Broncopneumopatia

cronica ostruttiva

La broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) è una comune malattia respiratoria cronica che comporta una riduzione del flusso d’aria e difficoltà respiratorie.^2,6 La BPCO si basa su una bronchite cronica e/o su un enfisema polmonare.^1,6 Diversi processi possono essere all’origine del restringimento delle vie aeree: lesioni che colpiscono alcune parti dei polmoni, muco che ostruisce le vie aeree e/o infiammazione e gonfiore delle mucose delle vie aeree.²

La BPCO si sviluppa lentamente nel corso del tempo; il fumo e l’inquinamento atmosferico ne sono le cause più frequenti.² Un fumatore su due di età superiore ai 40 anni soffre di bronchite cronica.¹ Le persone affette da BPCO presentano un rischio maggiore di sviluppare altri problemi di salute.²

La BPCO è la terza causa di morte al mondo e provoca oltre 3 milioni di decessi ogni anno.²

Tra le possibili conseguenze della BPCO si possono citare:¹

• Insufficienza cardiaca
• Varie altre malattie cardiache
• Insufficienza polmonare
• Isolamento e depressione dovuti a una capacità funzionale fortemente ridotta

La BPCO è caratterizzata dalla comparsa di esacerbazioni, ovvero improvvisi aggravamenti dei sintomi della BPCO che richiedono un trattamento aggiuntivo e favoriscono la progressione della malattia.⁷ Le esacerbazioni sono associate a una perdita accelerata della funzione polmonare e a un deterioramento duraturo della qualità della vita.⁸

Inoltre, un’esacerbazione moderata è stata associata a un aumento significativo del rischio di eventi cardiovascolari gravi nei primi 30 giorni.⁹ Le esacerbazioni gravi sono state addirittura associate a un aumento del rischio di eventi cardiovascolari secondari che può protrarsi fino a un anno.⁹ Inoltre, le cause cardiopolmonari rappresentano la principale causa di morte nei pazienti affetti da BPCO.¹⁰

La classificazione GOLD della BPCO descrive il grado di gravità dell’ostruzione delle vie aeree e l’attività della malattia. È utilizzata a livello internazionale ed è raccomandata anche dalla SGP.^6,11

La classificazione GOLD-ABE classifica i pazienti in base al carico sintomatico e al rischio di esacerbazione. I sintomi vengono valutati utilizzando punteggi standardizzati (mMRC o CAT) e il rischio di esacerbazione viene determinato sulla base dell’anamnesi. Ciò consente una pianificazione terapeutica mirata e personalizzata.^15,16

In Svizzera, la BPCO si manifesta generalmente con dispnea da sforzo, tosse cronica ed espettorazione, nonché con esacerbazioni che compromettono notevolmente la vita quotidiana e la qualità della vita delle persone colpite.^1,3,11

Secondo le raccomandazioni GOLD, uno screening per la BPCO dovrebbe essere effettuato a partire dai 35 anni circa nelle persone che presentano un’esposizione significativa (ad esempio, fumo di tabacco, inquinamento dell’aria interna/esterna, esposizione professionale) e/o sintomi respiratori.⁶ In particolare, una spirometria finalizzata allo screening della BPCO dovrebbe essere effettuata nelle persone di età superiore ai 40 anni con una storia di tabagismo di almeno 10 pacchetti-anno e che presentino almeno un sintomo chiave (espettorazione, tosse o dispnea).¹¹

La spirometria è il test di riferimento per confermare la diagnosi di BPCO. Il criterio diagnostico determinante è un rapporto VEMS₁/CVF < 0,7 dopo broncodilatazione, che indica un'ostruzione delle vie aeree non completamente reversibile. La spirometria è un metodo oggettivo e facilmente riproducibile; deve essere eseguita in tutti i pazienti in cui si sospetta una BPCO.^6,11

Oltre a confermare la diagnosi, la spirometria consente di classificare il grado di ostruzione delle vie aeree secondo i quattro stadi del GOLD (da GOLD 1 a 4).⁶

Questa classificazione spirometrica serve principalmente a valutare la prognosi e riflette solo in parte il carico clinico della malattia.⁶

Le tecniche di imaging (come la TAC o la radiografia) servono alla diagnosi differenziale e all’esclusione di altre possibili cause, ma non sostituiscono la spirometria.⁶

Per valutare la gravità della BPCO e definire un trattamento ottimale, è necessario adottare un approccio globale che tenga conto di diverse dimensioni cliniche. A tal proposito, occorre considerare congiuntamente le limitazioni funzionali, i sintomi clinici, l’attività della malattia e i fattori associati rilevanti.^6,11

Nella valutazione iniziale devono essere presi in considerazione i seguenti aspetti:⁶

• Gravità funzionale dell’ostruzione delle vie aeree: valutata mediante spirometria (VEMS/CVF > 0,7 dopo broncodilatazione)
• Carico sintomatico clinico: valutato in modo standardizzato, ad esempio utilizzando il COPD Assessment Test (CAT) o il punteggio di dispnea mMRC^15,16
  • Scarica il questionario CAT
  • Scarica il questionario mMRC
• Anamnesi di esacerbazioni moderate e gravi come indicatori dell’attività della malattia
• Il tabagismo come fattore di rischio centrale e leva per misure preventive
• Numero di eosinofili (EOS) nel sangue come biomarcatore di supporto alle decisioni terapeutiche
• Screening del deficit di α_₁-antitripsina, potenziale causa genetica della BPCO
• Malattie associate, in particolare le comorbilità cardiovascolari, metaboliche e psichiche

La combinazione del carico sintomatico e dell’anamnesi delle esacerbazioni consente di determinare il gruppo GOLD, facilitando la classificazione pratica dei pazienti in gruppi terapeutici. La classificazione GOLD-ABE, basata sui sintomi e sulle esacerbazioni, costituisce oggi la base delle decisioni terapeutiche.⁶

Indipendentemente dalla classificazione iniziale, si raccomanda di effettuare una rivalutazione strutturata e regolare dei sintomi, delle esacerbazioni e della risposta al trattamento nel corso dell’evoluzione della malattia, poiché la situazione clinica e le esigenze terapeutiche possono cambiare nel tempo.^6,11

Il trattamento moderno della BPCO si basa sulle linee guida GOLD ed è integrato dalla guida tascabile sulla BPCO della Lega polmonare svizzera. Si fonda sull’uso di broncodilatatori per via inalatoria come terapia di base, con un adattamento individuale della terapia inalatoria per la BPCO, un'intensificazione mirata che può arrivare fino a una triterapia per via inalatoria, nonché misure complementari quali l'ossigenoterapia per la BPCO e l'integrazione precoce della riabilitazione polmonare – a seconda del grado di gravità, del carico sintomatico e del rischio di esacerbazione.^6,11

Il trattamento farmacologico della BPCO si basa principalmente sull’inalazione di broncodilatatori. Gli agonisti β_₂ a breve durata d’azione (SABA) e gli antagonisti muscarinici a breve durata d’azione (SAMA) vengono utilizzati su richiesta per alleviare rapidamente i sintomi. Per il trattamento di mantenimento, gli agonisti β_₂ a lunga durata d’azione (LABA) e gli antagonisti muscarinici a lunga durata d’azione (LAMA) costituiscono la base della terapia.^6,11

Il trattamento farmacologico della BPCO si basa principalmente sulla terapia inalatoria a base di broncodilatatori. Gli agonisti β_₂ a breve durata d’azione (SABA) e gli antagonisti muscarinici a breve durata d’azione (SAMA) vengono utilizzati come farmaci a richiesta per un rapido sollievo dei sintomi. Per il trattamento di mantenimento, gli agonisti β_₂ a lunga durata d’azione (LABA) e gli antagonisti muscarinici a lunga durata d’azione (LAMA) costituiscono la base della terapia farmacologica.^6,11

Novità nel GOLD 2026:

Già ≥ 1 esacerbazione moderata → gruppo E⁶

I corticosteroidi per via inalatoria (CSI) non sono indicati di routine, ma devono essere utilizzati in modo selettivo nei pazienti che presentano esacerbazioni frequenti ed eosinofilia.¹¹

Intensificazione del trattamento in caso di esacerbazioni persistenti:

• Il roflumilast può essere preso in considerazione in caso di esacerbazioni persistenti nonostante un trattamento per via inalatoria ottimizzato nei pazienti che presentano un’ostruzione respiratoria grave e una bronchite cronica.⁶
• L’azitromicina può essere utilizzata, in particolare negli ex fumatori, per ridurre il tasso di esacerbazioni.⁶
• In caso di persistenza delle riacutizzazioni nonostante una terapia inalatoria ottimizzata (compresa una triterapia conforme alla scala terapeutica GOLD), si possono prendere in considerazione opzioni farmacologiche più ampie, quali i farmaci biologici (ad esempio il dupilumab o il mepolizumab).^6,11

L’inalazione è la via di somministrazione privilegiata nella BPCO, poiché consente un’azione mirata a livello delle vie respiratorie limitando al contempo l’esposizione sistemica. Il successo terapeutico dipende non solo dal principio attivo, ma anche, e soprattutto, dal sistema di inalazione e dal suo corretto utilizzo.⁶

Sistemi di inalazione disponibili:⁶

La scelta deve essere effettuata caso per caso, tenendo conto di fattori quali la portata inspiratoria, la coordinazione, le capacità cognitive e le preferenze dei pazienti. Una formazione strutturata sulla tecnica di inalazione e un controllo regolare della stessa costituiscono parte integrante del follow-up terapeutico.⁶

L’ossigenoterapia a lungo termine è indicata, in caso di BPCO stabile, esclusivamente nei pazienti che presentano un’ipossiemia cronica grave. L’obiettivo non è in primo luogo il sollievo dei sintomi, ma il miglioramento della prognosi. Nei pazienti che non presentano un’ipossiemia significativa a riposo, l’ossigenoterapia non è raccomandata in modo sistematico. L’indicazione deve essere stabilita sulla base di misurazioni oggettive e rivalutata regolarmente.⁶

La riabilitazione polmonare è un elemento centrale del trattamento non farmacologico della BPCO ed è raccomandata per i pazienti, indipendentemente dal grado di gravità della loro malattia, che presentano un carico sintomatico significativo o un rischio aumentato di esacerbazione. Comprende l’allenamento fisico, la terapia respiratoria, l’educazione dei pazienti e il sostegno psicosociale. È dimostrato che la riabilitazione migliora la capacità di sforzo, attenua la dispnea e migliora la qualità della vita, riducendo al contempo il rischio di eventi successivi e di ricoveri ospedalieri, in particolare dopo le esacerbazioni. Si raccomanda di integrare la riabilitazione sin dall’inizio del piano terapeutico e di valutarla regolarmente, poiché i suoi effetti sono indipendenti dal grado di gravità determinato dalla spirometria.⁶

Motivazione a smettere di fumare: smettere di fumare è la misura individuale più efficace per rallentare la progressione della BPCO.^6,11

Vaccinazioni: al fine di ridurre le riacutizzazioni della BPCO, i ricoveri ospedalieri e la mortalità, la SGP raccomanda vaccinazioni regolari, in particolare: ¹¹

• Influenza: ogni anno
• SARS-CoV-2: in conformità con le raccomandazioni dell’UFSP per i pazienti a rischio
• Pneumococco: PCV15 o PCV20 (in base all’età e al profilo di rischio)
• RSV/herpes zoster: vaccinazione contro l’RSV e l’herpes zoster nei pazienti anziani ad alto rischio e in alcuni pazienti selezionati.

Inoltre, un supporto all’autogestione (che comprende il monitoraggio dei sintomi, la gestione delle terapie farmacologiche e il processo decisionale) può migliorare la resilienza, la qualità della vita e la prognosi. Un piano d’azione personalizzato per la gestione delle riacutizzazioni può rafforzare l’autoefficacia dei pazienti e consentire l’individuazione e il trattamento precoci delle riacutizzazioni.¹¹

Il trattamento delle riacutizzazioni segue uno schema chiaro, basato sulle raccomandazioni del GOLD e della SGP. L’obiettivo è individuare precocemente il deterioramento acuto, stabilizzare rapidamente le vie aeree, evitare le complicanze e prevenire nuove riacutizzazioni. Una valutazione strutturata consente di scegliere tra un trattamento ambulatoriale e una gestione ospedaliera.^6,11

Il trattamento dell’esacerbazione della BPCO avviene in più fasi e deve essere avviato precocemente:^6,11

• Broncodilatazione mediante intensificazione dei β_₂-agonisti a breve durata d’azione (SABA) ± anticolinergici (SAMA)
• Corticosteroidi sistemici
• Antibiotici in caso di espettorato purulento, segni di infezione batterica o esacerbazione grave
• In caso di acidosi respiratoria o ipercapnia, occorre prendere in considerazione la ventilazione non invasiva (VNI) il prima possibile, poiché è stato dimostrato che riduce il tasso di intubazione, la durata della degenza ospedaliera e la mortalità.
• In alcuni casi, può essere utilizzata anche la terapia nasale ad alto flusso (HFNT).

In caso di AECOPD da lieve a moderata, è possibile un trattamento ambulatoriale con un controllo entro 48 ore. In caso di esacerbazione grave, sono necessari controlli frequenti dopo 24-48 ore.^6,11

Il ricovero ospedaliero è indicato nei seguenti casi:^6,11

• assenza di miglioramento clinico
• ipossiemia persistente
• di segni di insufficienza respiratoria o di comorbilità significative

Dopo un'esacerbazione, è fondamentale effettuare una rivalutazione strutturata.^6,11

Ciò comprende:

• l’ottimizzazione e, se necessario, l’intensificazione della terapia inalatoria di mantenimento (ad esempio, terapia doppia o tripla)
• la verifica della tecnica di inalazione e dell’aderenza al trattamento
• l’avvio tempestivo di una riabilitazione polmonare
• gestione delle comorbilità e dei fattori di rischio.

Link alla scheda informativa sulla BPCO